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医疗服务体系如何改造?段涛给出了这5个反思

2020-03-12 13:53:35来源:医学界智库

创奇说:这次疫情我们的医疗服务体系暴露出什么问题?

段涛:我们的医疗体系再次失效,不是我们没有想到有危险,非典之后我们是做了相应的设计和规划,但是大家以为开会规划和设计好的东西,只要讲过了就等于做过了,做过了就等于做好了。在我们的意识里,规划和设计的程序是可靠的,遇到突发可以完全按照构想运行。但现实并不可靠,真正的考验来临后才发现设计的并不起作用。

做得好的医疗应急管理是这样的,一旦发生公共卫生危机,不同程度的危机应该做什么样的应对,要明确什么人去做什么事情。这个过程不需要请示任何人,危机只要达到某个程度,就要按照规定启动应急机制,而且要自动触发。如果逐级去请示,上级说考虑一下,等等看,就肯定会误事。

行政主管一般不是临床医学专业出身,也不是公共卫生的管理专家,也不懂风险控制和传染病的管理调控机制,这次湖北省所有卫计委领导,只有一个是学中医出身的,而且没有多少临床经验。所以向这些非专业的人做了汇报,他们不懂如何处理。

创奇说:此次公共卫生危机,我们该做什么总结?

段涛:第一个反思是SCI文章至上是医疗界的毒瘤。

这制造了很多不会开刀的外科主任,不会看病的内科主任,不懂风险控制的疾控中心主任,不懂管理的医院院长。这些人管理的资源越多,产生的问题就越来越大。

第二个反思是不作为与乱作为。

举个简单例子,很多的公立医院现在都派人到抗疫前线,但私立医院都得关门,甚至公立医院不是定点收治肺炎病人的医院也要关门。

很多得癌症的病人得不到治疗,没办法做手术,没办法诊断,没办法化疗。肾衰病人没办法做透析,严重的心肺并发症病人没办法抢救,这些人很绝望。因为要确保医院里100%不能有新冠病人出现,医院里的员工100%不能有一个人感染。那么唯一的做法就是把所有的手术全取消,病人都不要来,甚至连妇科的人工流产手术都停掉,如果是孩子有缺陷、染色体异常,畸形都没有办法。

第三个反思,危机与风险管理要经过实践考验。

按行业看,风险管理做得最好的是航空业。

这些年医院向航空业学习,任何危机和风险管理都要有制度、有体系、有团队、有应急机制,要不断去操练,不断去改善。问题出现之后,只要摁下应急按钮,不用临场做安排,所有必须到位的人必须到场,无论是严重的心脏骤停的病人,呼吸暂停的病人,休克的病人,只要一按铃,不需要解释,相关的人都要到场。。

这是一个现成的机制,医生们每天都在用这套体系。但是官员没有经历过这些,他不可能对这个系统有深刻了解,有足够的经验让他来启动制度和体系来应对紧急事态。因为平时注重的不是这种十几年才一遇的危机,他没有这个训练。但是在航空业不一样,如果出事,飞机往下掉,不光乘客倒霉,飞行员和机组人员也跑不了。

反思之四,公共卫生危机应急程序设计的前提要充分考虑包括人性在内的各种不靠谱。

这次处理新冠病毒疫情时的各种差错提醒我们,人性是多么不靠谱,我们的记忆力多么不靠谱,我们的沟通多么不靠谱。我在做医院安全质量管理时,是把所有的人当坏人看,把所有的人当傻瓜看,把所有人当坏人去防。公共卫生危机应急管理程序设计的前提也要考虑各种不靠谱。

创奇说:如何发挥社会办医的力量?

段涛:这次在武汉,武汉亚心这样的民营医院发挥很好,积极配合政府做事。公立医院太大,机制太复杂,有太多决策流程。民营医院决策快,没有那么复杂的流程和程序,一旦要他们参与就能很快响应,但前提是社会办医得非常强大才行。

欧美国家的医疗机构绝大多数都是非公立的医疗机构,他们照样可以应对公共卫生危机。一方面是诊所数量众多,能力也足够强大。另一方面是他们的医疗体系有各种各样的形态和做事的方式。

一个正常医疗生态里,组织形式应该多样化。

如果所有的医院都一样,一旦发生灾难,大家的优点一样,缺点也一样,这样就很容易出问题。如果有数量足够,能力水平高的多元化医疗生态,大家相互弥补短板,解决问题就容易得多。但我们现在社会医疗机构,能够达到标准的不多。

从另外一个角度我们需要反思,要创造条件,鼓励专业医生、专业资本出来办医疗机构。

现在办医院太不容易,有太多的套路,医院的专家谁愿意像个孙子一样的去求人。为什么莆田系的社会办医那么多,我们要想想原因何在,他们难道更懂医疗,更专业吗?武汉亚心那样的专家办医成功的非常少,他们是大的专家团队,在资本的支撑之下,熬了十几年才成功。

创奇说:如果城市治理能力好,有成型的三级诊疗机制,能不能避免严重的公共卫生危机?

段涛:新冠肺炎在武汉的三甲医院暴发,更不能去期望在社区医疗中心能做得怎么样。

欧美成熟的社区医院,家庭医院的基础能力与大医院医生水平是基本一致的。社区的医生必须经过专业培训,才可以去申请诊所。所以欧美国家医生的水平是均质的,诊所看病的方式、方法,跟大医院的专家是一样的。他们用同一个指南,同一个流程,同样的设备,受同样的培训。

我们社区卫生中心的医生,很多人很难都达到三级医院医生的水平。当然如果地方的管理能力比较强,不至于出这么大问题。举个简单例子,孕产妇死亡的管理,上海跟全世界最发达国家的水平一致,为什么管得好,因为上海的卫健委能够管得住上海所有的医疗机构。

创奇说:现在又提倡分诊,什么是分诊,它能对医疗体系起什么作用?

段涛:这是老生常谈了,现在规定三级医院不看普通病人,先到社区医院去看,这很难实现,病人不相信那里的医生,那些医生的水平的确不过关。

三级医院如果没有普通病人支撑,只收病情复杂的病人,收费上不去,医院的收入从哪里来?卫生医疗的预算占GDP的5%-6%,美国的卫生医疗占他们GDP的16%-18%。我们还要求医务人员的水平继续提高,卫生投入继续加大,老百姓的负担进一步减轻,那这就需要相应的预算才能实现。

另外从专业的角度看,分诊要求小病到社区医院,怎么判断是小病?很多严重疾病,症状看起来像是小病,发烧就是感冒不是病毒感染?头痛是感冒,不是脑瘤?这次新冠肺炎在三甲医院靠CT都诊断不出来,社区医院能看出来吗?新冠肺炎的诊疗流程要求做的检查,在社区里是做不到。

我认为应该的流程是初诊在三级医院,在那里确诊了,有明确诊疗方案。再到社区抓药,随诊,其实即便这样也很难。

创奇说:如何实现分诊?

段涛:我在上海一妇婴医院做院长的时候,那时候要做社区卫生中心,做分层体系,我有意为一妇婴医院在上海建10-12个诊所,那样可以把妇产科建在社区人口最多的地方。

上海1/6-1/7的孩子在一妇婴生的,孕妇从各个区跑过来看医生很麻烦,如果在家门口就可以看到三级医院的医生,一般产检就在家门口,特殊检查到总部,妇科手术到总部,家门口随诊。

如果妇产科这样做了,儿科也可以这样做,内外科也能这么做。三级医院就能伸到各个社区,到社区去的医生,都是三级医院的人。社区医院和三级医院的利益在一起,三级医院的收入也保证了,分诊的目的也实现了。

如果这样做,所有社区卫生中心都是三级医院开的,患者肯定会放心这样的社区医院的能力。这个做法从操作层面阻力不大,实现不难。如果放手让我们逐个去突破,比较差的社区医院逐渐萎缩,三级医院的诊所慢慢壮大,分诊就能实现。

如果让医生离开三级医院去开个人诊所,有很大难度。医生的个人品牌没有树立起来,一旦离开公立医院,病人不会找他看病。而且私立诊所的申请流程、日常维护非常麻烦。开办医院和医院生存都有大问题,现在最可行的就是三级医院开诊所这个模式。

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